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生育保险待遇申报表

2019-09-05 10:34 来源:钦州市人力资源和社会保障局 字体: 【打印文章】

□本市自取   □外地邮寄

单位户名:                  单位账号:                    开户银行:

姓名

 

性别

 

个人编号

 

费用发生时间

(填写出生或手术当天)

   

计划生育服务手册或生育登记证编号

 

申报项目

生育、计划生育项目:

□生育(○顺产、○多胞胎顺产、○难产、○多胞胎难产)

未满4个月流产  □满4个月流产  □先兆流产  □宫内节育器(○放置、○取出

□输卵管(输精管)结扎术□输卵管(输精管)复通术

生育并发症:

 

□异位妊娠

□母胎血型不合

□子宫破裂

□妊娠期高血压疾病

 

□产后出血(休克)

HELLP综合征

□产褥期感染

□妊娠期糖尿病

 

□产褥期乳腺炎

□羊胎膜感染综合征

□葡萄胎

□羊水栓塞(DIC

 

□妊娠期肝内胆汁淤积症

 

 

男职工配偶姓名

 

男职工配偶身份证号

 

发票张数

        

医疗费用合计(元)

 

单位意见

 

 

 

                    

                     单位(盖章)

 

                          

 

 

 

本人承诺所提交的材料真实合法,如有虚假,愿承担由此引发的法律责任。

 

                                             承诺人:       日期:         

 

 

               

单位经办人:                            联系电话:

 

说明:申报所需材料见背面。

 

生育保险待遇申报所需材料

一、申报生育医疗费用、津贴,提供:

1.《生育保险待遇申报表》,原件1份;

2.计划生育服务手册或生育登记证(广西区外生育的需提交该材料,广西区内生育的需向原发证机构核实补录生育信息,未核实补录生育信息的需提交该材料),复印件1份;

3.出院小结或出院记录,复印件1份;

4.住院医疗费用发票,原件1份。

5.女职工生育有并发症,提供与住院医疗费用发票对应的清单,复印件1份;

6.男职工申报配偶生育医疗费用,提供: (1)配偶无工作单位,提供个人《承诺书》原件1份;(2)配偶参加生育保险,但不符合享受生育保险待遇条件,提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明,原件1份;

7.领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用,提供社会保障卡,复印件1份。

二、申报流产医疗费用、津贴,提供:

1.《生育保险待遇申报表》,原件1份;

2.结婚证复印件或个人《承诺书》,1份;

3.住院治疗,提供出院小结或出院记录,复印件1份;

4.门诊治疗,提供疾病证明书,复印件1份;

5.医疗费用发票,原件1份;

6.男职工申报配偶流产医疗费用,(1)配偶无工作单位,提供个人《承诺书》原件1份;(2)配偶参加生育保险,但不符合享受生育保险待遇条件,提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明,原件1份;

7.申报异位妊娠(宫外孕)和葡萄胎医疗费用,提供与医疗费用发票对应的清单,原件1份;

8.领取失业金期间流产的女职工申报医疗费用,提供社会保障卡,复印件1份。

三、申报取环、放环医疗费用,提供:

1.《生育保险待遇申报表》,原件1份;

2.疾病证明书,复印件1份;

3.医疗费用发票,原件1份。

 

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