| 附件2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 受理岗签字签章 | 档案编号 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 申请人信息 | 姓名 | 性别 | 出生日期 | 国籍 | |||||||||||||||||||||||||
| 身份证明名称 | 号码 | 照片 | |||||||||||||||||||||||||||
| 号码 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 邮寄地址 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 固定电话 | 电子信箱 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 移动电话 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 申请业务种类 | □初次申领 | 申请的准驾车型代号 | 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类： | ||||||||||||||||||||||||||
| □增加准驾车型 | |||||||||||||||||||||||||||||
| □持军警驾驶证申领 | □军队驾驶证 □武警驾驶证 | ||||||||||||||||||||||||||||
| □持境外驾驶证申领 | □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 | ||||||||||||||||||||||||||||
| □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 | 换证时无法提交居住、暂住证明原因： | ||||||||||||||||||||||||||||
| □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 | 申请的准驾车型代号 | ||||||||||||||||||||||||||||
| □信息变化换证 | 变更事项 | 变更内容 | |||||||||||||||||||||||||||
| □补证 | 原 因 | □丢失 □其他 | |||||||||||||||||||||||||||
| □注销 | □本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他 | ||||||||||||||||||||||||||||
| □注销恢复 | 准驾车型代号 | □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年 | |||||||||||||||||||||||||||
| □延期换证 □延期提交身体条件证明 | □服兵役 □出国（境） □其他 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 申请方式 | □本人申请 □监护人申请 □委托 代理申请 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 委托代理人 监护人信息 |
代理人/监护人姓名 | 身份证明名称 | 身份证明号 码 | ||||||||||||||||||||||||||
| 联系地址 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 申告的义务和内容 | 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： | 申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。 | |||||||||||||||||||||||||||
| 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； | 申请人签字： | ||||||||||||||||||||||||||||
| 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； | |||||||||||||||||||||||||||||
| 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； | |||||||||||||||||||||||||||||
| 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； | |||||||||||||||||||||||||||||
| 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 六、驾驶许可依法被撤销未满三年； | 代理人/监护人签字: | ||||||||||||||||||||||||||||
| 七、机动车驾驶证被暂扣； | |||||||||||||||||||||||||||||
| 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
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