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机动车驾驶证申请表

2016-11-28 11:20 来源:钦州市交警支队 字体: 【打印文章】
附件2                                    
        
                受理岗签字签章   档案编号  
申请人信息 姓名   性别   出生日期   国籍  
身份证明名称   号码                                     照片
  号码                                    
邮寄地址  
固定电话   电子信箱  
移动电话   邮政编码  
申请业务种类 □初次申领 申请的准驾车型代号   属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写所持驾驶证种类:
□增加准驾车型
□持军警驾驶证申领 □军队驾驶证  □武警驾驶证   
□持境外驾驶证申领 □香港驾驶证  □澳门驾驶证  □台湾驾驶证  □外国驾驶证
□证件损毁换证   □转入换证  □有效期满换证 换证时无法提交居住、暂住证明原因:
□达到规定年龄换证  □自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号  
□信息变化换证 变更事项   变更内容  
□补证   □丢失       □其他
□注销 □本人申请   □死亡   □身体条件不适合   □丧失民事行为能力   □其他
□注销恢复 准驾车型代号   □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年                              □未按规定提交体检证明被注销未满两年      
□延期换证                     □延期提交身体条件证明 □服兵役        □出国(境)       □其他
申请方式    □本人申请   □监护人申请   □委托                            代理申请
委托代理人
监护人信息
代理人/监护人姓名   身份证明名称   身份证明号    
联系地址   联系电话  
申告的义务和内容     机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:      申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
     一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响
        肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;   申请人签字:
     二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;  
     三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;  
     四、被吊销机动车驾驶证未满两年;  
     五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;         
     六、驾驶许可依法被撤销未满三年;   代理人/监护人签字: 
     七、机动车驾驶证被暂扣;  
     八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。  
                                         
       上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。          
   
 
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