《钦州市普惠型商业健康保险“钦惠保”工作实施方案》解读

日前，钦州市医疗保障局、钦州市财政局、中国银行保险监督管理委员会钦州监管分局共同印发了《钦州市普惠型商业健康保险“钦惠保”工作实施方案》(以下简称《方案》)，现就有关政策解读如下:

一、《方案》出台背景及意义

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为进一步促进医疗保险与商业健康保险融合发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等精神，我市实施全市统一的本地化普惠型商业健康保险“钦惠保”，与基本医疗保险制度相衔接，对减轻广大市民医疗费用负担、满足广大参保人多元化、多层次的医疗保障需求和进一步健全完善我市多层次医疗保障体系具有重要意义，是我市认真贯彻落实党的二十大精神，惠民生、暖民心的具体举措。

二、《方案》的基本框架

《方案》正文分7个部分，第一部分为指导思想，明确以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导；第二部分基本原则，明确为政府引导，社商共建、全面覆盖，投赔简便、公益导向，保本微利、政策倾斜，助力乡村振兴；第三部分，对“钦惠保”筹资机制、保障对象和范围、保障水平、缴费期和保险期限进行规定；第四部分，明确“钦惠保”统一全市管理，对承办机构、赔付率管控机制、理赔“一站式”结算进行规定；第五部分，就组织实施、责任分工方面提出工作要求；第六部分，明确宣传引导工作；第七部分，明确实施时间。

三、《方案》的主要内容

（一）明确“钦惠保”保费标准

“钦惠保”年缴费标准原则上按照上一年度钦州市全市居民可支配收入的0.3％左右确定，2022－2023年度“钦惠保”保费标准为每人每年79元。具体标准实行动态调整，可一年一调，由商业保险经办机构结合保障需求、基金平衡等因素测算，报“钦惠保”工作领导小组确定。

（二）明确“钦惠保”参保对象

参加了我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，不受年龄、户籍、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险限制，均可自愿参保。

（三）明确“钦惠保”保障范围和水平

1.保障范围：与职工基本医疗保险、大额医疗统筹、公务员医疗补助、大额医疗二次报销相衔接，与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助相衔接。并对以下的费用实行保障:

（1）自付费用。城镇职工参保人员在医保定点医疗机构住院期间发生的符合基本医疗保险报销范围且经基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗费用统筹、大额医疗费用二次报销等报销后的个人自付费用；城乡居民参保人员在医保定点医疗机构住院期间发生的符合基本医疗保险报销范围且经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销后的个人自付费用。

（2）自费药品费用。参保人员在医保定点医疗机构住院期间发生的合规自费药品费用（指符合药品说明书适应症范围，医保目录内超过限定范围的药品费用及医保目录外药品费用）。

2.起付线（免赔额）：城镇职工赔付起付线为1万元，城乡居民赔付起付线为1.5万元。

3.赔付比例：

（1）市内（含北海、防城港、玉林、崇左）定点医疗机构自付费用赔付比例50%，市外定点医疗机构自付费用赔付比例40%，属特殊困难人群（特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象）的，提高5%的赔付比例。

（2）定点医疗机构住院期间发生的自费药品费用赔付比例30%。

4.赔付限额：参保年度内自付费用赔付最高额度100万元；自费药品费用赔付最高额度100万元。

5.增值服务：鼓励保险公司为参保人员提供健康讲堂、健康测评等各类增值服务。

（四）明确“钦惠保”缴费期和保险期限

1.参保缴费期：每年10月—12月。

2.保险期限：当年12月31日零时起至次年12月30日二十四时止，为期一年。2022年参保缴费时间为2022年11月2 日至2022年12月22日。