钦州市医疗保障局关于对政协第六届钦州市委员会第五次会议第2025012号提案的答复

廖勇委员：

您提出的关于《加强基层医保基金监管行政执法规范化建设》的提案收悉，经与市卫生健康委等单位共同研究，现答复如下：

一、关于“加强医保基金使用的指导和经常性培训”

根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，医保部门与医药机构签订服务协议后双方才确立契约关系。协议中明确了医保部门应及时向对方通报医保政策法规和各项制度，开展医保管理的有关政策培训，并接受咨询；定点医药机构应落实自我管理主体责任，在制度建设、政策学习、规范诊疗、基金使用、自查自纠等方面要真抓、真管，规范医药服务行为，杜绝违规违法。为加强医保基金使用管理，落实定点医药机构和参保人的医保政策待遇，医保部门每年都举办不同类型的政策培训班，重点解读医保最新政策和当年度的医保服务协议。为规范定点医药机构管理，先后印发了医保违规负面清单共14 期，指出定点医药机构常见违规问题约1000条，为定点医药机构开展自查自纠和进一步规范管理提供了方向与指南。

二、关于“加强法律法规学习和正确履行部门职责”

目前，医保部门主要依据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《最高人民法院  最高人民检察院 公安部印发〈关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见〉的通知》《广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》等10多部法律法规，结合每年新修订的医保服务协议来实施医保基金的日常监管，根据检查结果，视是否违反医保服务协议、违反法律法规等情形给予不同的处理。为了规范行政执法，我局出台了《钦州市医保执法常用文书样式（2023年版）》，每年还举办1-2期执法人员能力提高培训班，不断地推进医保现代治理。为规范定点机构准入管理，市医保局于2024年11月22日出台了《钦州市医疗保障局关于进一步做好医药机构医保定点准入相关工作的通知》（钦医保发〔2024〕63号）文件，后经与上级部门沟通，称各地应在自治区出台定点医药服务资源配置规划后方可出台本地的细化方案。2025年1月16日，市医保局下文撤销了该文件。

三、关于“正确运用自由裁量权和同案同查”

《广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》，对违反医疗保障基金使用监督管理条例的情节和社会危害程度轻重，分别设定不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚五个裁量档次，我市一直按照此基准严格执法。坚持公正、公开，坚持同案同查。根据裁量基准，我市2024年医保行政处罚24起，处罚金额共115.65万元，其中，处罚公立医院23家，民营医院1家。

四、关于“正确运用《中华人民共和国行政处罚法》及首违不罚”

医保部门在行政执法过程中，坚持《中华人民共和国行政处罚法》“处罚与教育相结合”原则,目的是教育公民、法人或者其他组织自觉守法。在日常管理中，坚持将协议管理摆在首位。在裁量基准执行方面，坚持以自治区《裁量基准（试行）》为依据，坚持“首违不罚”制度，符合的，则进行批评教育并要求限期整改 ；但同时也避免个别单位和个人假借“首违不罚”从事严重违法活动。如在2024年行政执法检查和国家医保基金联合检查（国飞检）中，发现部分医疗机构利用国家对特殊困难群众的医疗保障优厚政策，伙同“黑中介”倒卖病人、小病大治，通过伪造医学文书、虚构医药服务等行为并从中牟利，造成医保基金的极大浪费，在群众中造成恶劣影响，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条等规定，已涉嫌欺诈骗保，医保部门依法解除了5家机构的医保服务协议，部分医院的违法情节还移送公安部门处理。

医保基金是老百姓的“救命钱”“保命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金安全，中央领导同志多次作出重要指示批示。当前，医保基金监管已进入全链条、全领域、全流程的严控阶段，通过技术手段提升监管精准度，强化源头治理，促进规范诊疗，压实个人责任（如推行记分制），形成机构和个人“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，通过综合施策，为医保基金的可持续使用提供保障。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

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                                               2025年6月3日