钦州市医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

2.试点工作成效显著。一是智慧医保城市建设试点工作。2024年5月，自治区医保局与市人民政府签订了共建协议，共同打造智慧医保城市。市医保局采取“边建设、边完善、边应用”的工作思路，通过顶层设计整体推进、提升医保智能监管、全民参保数字管理、医保智能经办服务等多个方面入手，全力推进智慧医保城市建设，推动医保服务智能化升级，我市医保信息化水平得到跨越式发展，智慧医保城市建设位居全区前列。二是推动医保药品追溯码信息采集与应用试点。我市作为国家药品耗材追溯码试点工作城市，全市共有140家定点医疗机构、789家定点零售药店开展药品追溯码工作，入库追溯码上传量2525.80万笔、出库追溯码上传量1162.80万笔。2024年8月12日，国家医保局主要领导在钦州调研座谈会上，对钦州市药品耗材追溯码试点工作给予高度肯定，认为钦州市药品耗材追溯码在短时间内快速推动，说办就办、马上就办，执行力很强，他高度认可这项成绩。三是积极构建多层次医疗保障体系建设试点工作。构建多层次医疗保障体系建设工作是自治区党委、政府主要领导与国家医保局主要领导共同商定事项，我市作为国家、自治区构建多层次医疗保障体系建设 “试点城市”，认真落实构建“1＋3＋N”多层次医疗保障体系建设，第一时间成立工作专班、制定方案，采取了“边谋划、边实践、边总结”工作法。在确保三重保障待遇落实基础上，扎实推进商业保险、慈善捐赠、社会参与多层次医疗保障体系建设工作，联动相关部门设立“钦州健康慈善项目”，积极引导社会爱心企业进行慈善捐赠，首期募集资金25万元人民币，对全市30名符合重特大疾病个人支付费用负担重、未消除风险监测对象和医疗救助对象进行一次性5000元/人的定额救助。为医疗费用超过5万元的1300多名困难群众购买“钦惠保”，同时大力推进商业健康补充保险“钦惠保”的实施，指导优化“钦惠保”方案，全市近17万人参加2025年“钦惠保”。工作得到自治区医保局特别是主要领导的充分肯定。

3.“群腐”整治成效明显。全市公立医疗机构药品网采率为105.40%，高值医用耗材网采率为97.21%，分别稳定在90%和80%的目标任务以上，持续推动药品耗材集中带量采购“扩围提质”。常态化开展药品集中带量采购，先后组织参加第九批国家组织药品集中采购和使用等12批次453个通用名药品、国家组织人工晶体类及运动医学类耗材集采等10批次56类医用耗材集中带量采购，平均价格降幅超过50%，全年累计为医疗机构节约采购资金约6.03亿元、节省医保基金约4.22亿元、直接减轻群众负担约1.81亿元。自今年4月1日起，全面下调公立医疗机构X线计算机体层（CT）检查价格，累计开展CT检查50万多例，直接为群众减少费用1800多万元。

4.数智赋能基金监管。率先在全区成立医保数据工作组，加强医保大数据分析，强化DRG数据利用，及时发现异常指标，以指标为导向，精准实施稽核监管，提高基金监管效率。我局《挖掘数据价值，助推医疗医保协同发展》“四个一”工作法（推送一份数据分析报告，召开一次专题座谈会，发出一份监管提醒函，开展一次专项检查）得到国家医保局、自治区医保局主要领导的充分肯定并向全国推广。9月4日，我局在国家医保局在杭州举行的全国医保经办工作座谈会上作经验交流发言，10月28日在国家医保局与哈佛大学共同举办的第六期国际医疗保障经验学习培训班作经验交流发言。此外，还应邀到河北、贵州等地作经验介绍。2024年，共对全市985家医药机构开展全覆盖现场检查，对196家存在医保违规问题的定点医药机构依照有关规定作出严肃处理，其中解除医保服务协议14家；给予立案行政处罚20家，已结案20家，行政处罚金额100.88万元；移送纪检监察机关7家、公安机关6家、卫健部门13家；追回（含拒付）医保基金6088.80万元。特别是10月份启动打击欺诈骗保“百日行动”工作以来，按照“数据先行、全面覆盖、程序规范、多方协同”的工作思路，完成27家医疗机构的检查，现场初步查出违规违法金额达1992.74万元，与公安部门联合侦破2起欺诈骗保刑事案件，逮捕4人，实现了行政处罚案件零突破。

5.推进医保服务重大项目建设。主动把医保服务送到工程建设一线，在马道枢纽、企石枢纽、青年枢纽设立平陆运河医保服务站，为一线建设者提供“一站式”办理参保登记、信息查询、异地就医医保结算等业务，切实帮助平陆运河沿线30多个参建单位近2万人解决参保、异地就医结算等医疗保障问题。在平陆运河沿线镇（街道）和钦州港建立“同心医保便民服务站”，实现可办理13项以上经办服务事项；在部分村（社区）建立“同心医保便民服务室”，实现“10＋6＋1”目标，即对各族群众实现高血压、糖尿病等10种以上门诊特殊慢性病结算报销。目前，全市已建成15个同心医保服务站和17个同心医保便民服务室。

（三）规范医保法治，推动依法行政

一是全面落实规范性文件法制审核程序。严格执行规范性文件制定程序，加强规范性文件审核管理，认真开展规范性文件起草、制定、登记、备案、清理工作，确保医保政策的合法有效。二是深化行政执法机制建设。健全《钦州市医疗保障行政执法公示制度》、《钦州市医疗保障行政执法全过程记录制度》、《钦州市医疗保障重大行政执法决定法制审核制度》、《钦州市医疗保障局行政执法记录信息调阅监督制度》等四项配套制度，确保行政执法行为合法、合理、公平、公正。三是严格落实法律顾问制度。依法聘请执业律师担任我局常年法律顾问，充分发挥法律顾问作用，为我局重大事项、重大决策、行政执法等事项提供法律意见和建议，推进我局各项重大决策合法合规。2024年全年没有发生因行政决策失当造成不良社会影响的事件，确保了重大行政决策有效实施。

（四）加强信访工作，及时化解问题

2024年，我局认真贯彻落实《信访工作条例》，指定责任心强、熟悉政策业务的工作人员具体负责信访维稳及舆情处理工作，积极和信访人联系交流，听取合理诉求，争取沟通理解，本着依法依规的原则为信访人解决医保领域相关问题。2024年，共受理12345政务服务热线诉求180件，办结率100%，综合满意率92%，综合解决率100%。

二、存在不足

2024年，市医保局在推进医保法治建设方面取得了一定成绩，但仍存在不足。一是医保基金监管能力有待进一步提升。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多，监管难度大，监管手段专业化和信息化水平还需要进一步提升，行政执法和协议管理有效衔接还需进一步加强。二是法治人才队伍素养有待进一步提升。随着医保监管的对象、范畴不断扩大，以及违法违规使用医保基金行为日趋隐蔽化、专业化，专职监管人员不足，行政执法力量薄弱，行政执法队伍建设任重道远。三是法治宣传还有待进一步加强。医疗保障领域的各项政策专业性较强，但又是老百姓高度关注的民生热点内容，普法宣传教育的形式、措施和方法需要持续创新，宣传的精准性、针对性有待加强，普法宣传的质量和效果需要进一步提升。

三、2025年度推进法治政府建设的主要安排

2025年，市医保局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面学习贯彻落实党的二十届三中全会精神，依法全面履行政府职能，健全完善依法行政制度机制，严格落实行政决策程序制度，着力规范行政执法行为，强化对行政权力的制约和监督，全力推动法治政府建设各项任务落地落实落细。

（一）强化组织领导，增强法治观念

始终将法治建设工作纳入重要工作日程，深入贯彻落实全面依法治国新理念新思想新战略，在新时代医疗保障制度改革中坚定履行主体责任不懈怠。严格落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定和领导干部“述法”制度，层层传导压力，拧紧责任链条，进一步增强领导干部运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展的能力和水平。

（二）强化保障措施，推动事业发展

扎实推进“1＋3＋N”多层次医疗保障体系建设，推进长期护理保险制度落地实施，优化防范因病致贫返贫长效机制，鼓励支持“钦惠保”等商业健康保险的发展，促进多层次保障机制更加公平、更可持续。

（三）强化队伍建设，规范执法行为

积极组织执法人员参加业务培训，提升行政执法人员依法行政的意识和能力。聚焦医保行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，健全“三项制度”贯彻落实常态化机制，推进严格规范公正文明执法。增强医保依法行政意识，强化执法人员能力建设，不断提升执法队伍的专业化水准。创新执法监管方式，加快医保信用监管体系建设，引入智能化、信息化的监管手段，以科技赋能执法监管，提高执法监管效率和准确性。

（四）强化普法宣传，提高宣传实效

立足医保部门的职能职责职权，进一步完善医保领域普法宣传教育机制，强化行业普法主体责任，促进普法工作与业务工作的良性互动，充分利用新媒体平台，开展形式多样的医保法治宣传活动，扩大宣传覆盖面，切实增强行业管理者和广大群众的法治观念，使普法真正走入日常生活、走入人民群众中。

钦州市医疗保障局   

2025年3月19日