2019-08-05 17:46
来源：钦州市卫生健康委员会
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编号：PDY76200645072299D2182
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诊所名称
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浦北江城王进福中医诊所
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诊所地址
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浦北县江城街道西滨路367号
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法人名称
（个人举办不填写此项）
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法人资质证明编号（个人举办不填写此项）
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法定代表人
（个人举办不填写此项）
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姓 名
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联系电话
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身份证号码
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主要负责人
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姓 名
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王进福
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联系电话
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身份证号码
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医师资格证编码
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20061314113213519470910331X
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医师执业证编码
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141450500000331
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执业类别
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中医
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执业范围
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中医专业
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其他医师
（可另附页）
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姓 名
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执业类别
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执业范围
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执业证书编码
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药学人员
（选填，可另附页）
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姓 名
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专 业
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执业证书编码
（或其他资质证书编码）
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护理人员
（选填，可另附页）
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姓 名
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专 业
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执业证书编码
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医技人员
（选填，可另附页）
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姓 名
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专 业
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执业证书编码
（或其他资质证书编码）
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诊所房屋平面布局图
（可另附页）
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诊所设备清单
（可另附页）
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中药柜、血压计、诊台、体温计、检查床、压舌板
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所有制形式
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国有□ 集体□ 股份□ 私有R 其它□
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经营性质
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营利性R 非营利性□
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诊疗范围
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诊疗科目中医科
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中医（专长）医师执业范围中医专业
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中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）
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中药、针炙、拔罐、推拿、中药调剂、汤剂煎煮等
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备案人签字
（盖章）
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本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人（盖章） 签字： 王进福
2019 年 7 月 12 日
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委托办理人签字
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签 字：何光
2019年 7 月 12 日
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县级人民政府中医药主管部门意见
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同意备案
备案机关盖章：浦北县卫生健康局 审核人签字： 曾志军
2019 年 7 月 22 日
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注：1. 本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2. 执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3. 个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
浦北县中医诊所备案公布信息表
填报单位： 浦北县卫生健康局
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县（区）
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名称
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法定代表人
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地址
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主要负责人
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所有制形式
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经营性质
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备案编号
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诊疗范围
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备案机关
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备案日期
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浦北县
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浦北江城王进福中医诊所
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浦北县江城街道西滨路367号
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王进福
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私有
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营利性
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PDY76200645072299D2182
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中医科（内科专业、针灸科专业、推拿科专业）
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浦北县卫生健康局
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2019年7月22日
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