中医诊所备案信息表

诊所名称

大直崔德胜中医诊所

诊所地址

钦州市钦北区大直镇南防北路54号

法人名称

（个人举办不填写此项）

法人资质证明编号（个人举办不填写此项）

法定代表人

（个人举办不填写此项）

姓    名

联系电话

身份证号码

主要负责人

姓    名

崔德胜

联系电话

身份证号码

医师资格证编码

201545148452802197405033331

医师执业证编码

148450703000006

执业类别

中医

执业范围

中医（壮医）专业

其他医师

（可另附页）

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

药学人员

（选填，可另附页）

姓  名

专  业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

陆芳燕

中药学

452220070009

护理人员

（选填，可另附页）

姓  名

专  业

执业证书编码

杨春梅

护理学

200945033499

医技人员

（选填，可另附页）

姓  名

专 业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

诊所房屋平面布局图

（可另附页）

诊所设备清单

（可另附页）

所有制形式

国有□    集体□    股份□  私有þ   其它□

经营性质

营利性þ    非营利性□

诊疗范围

诊疗科目:  中医科

中医（专长）医师执业范围   中医（壮医）专业

中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）

开展中药（内服、外敷），针刺类技术（手针技术），推拿类（经穴推拿技术），敷燙熏洗类（中药冷敷技术），肛肠类技术（中药灌肠技术）。

备案人签字

（盖章）

本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章）     签字：　崔德胜                

             2020 年  3 月 6 日

委托办理人签字

签     字：

年   月    日

县级人民政府中医药主管部门意见

备案机关盖章：钦州市钦北区卫生和计划生育局  

 审核人签字：  黄善胜                   

           2020 年  3月 6 日