中医诊所备案信息表

诊所名称

钦州市济生堂姚广兴中医诊所

诊所地址

钦州市南珠东大街34号

法人名称

（个人举办不填写此项）

广西众森药业连锁有限公司济生堂药店

法人资质证明编号（个人举办不填写此项）

P1450702552288292B

法定代表人

（个人举办不填写此项）

姓    名

姚海萍

联系电话

身份证号码

主要负责人

姓    名

姚广兴

联系电话

身份证号码

医师资格证编码

199845141452802431008031

医师执业证编码

141450000001232

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

（可另附页）

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

无

药学人员

（选填，可另附页）

姓  名

专  业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

黄霞

中药学

13206307

护理人员

（选填，可另附页）

姓  名

专  业

执业证书编码

无

医技人员

（选填，可另附页）

姓  名

专 业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

诊所房屋平面布局图

（可另附页）

诊所设备清单

（可另附页）

所有制形式

国有□    集体□    股份□  私有R   其它□

经营性质

营利性R    非营利性□

诊疗范围

诊疗科目

中医（专长）医师执业范围

中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）

开展中药饮片、中成药、膏滋膏药的内服及外敷诊疗。

备案人签字

（盖章）

本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章）     签字：姚广兴、姚海萍                

                 2019年 10 月 25 日

委托办理人签字

签     字：

年   月    日

县级人民政府中医药主管部门意见

备案机关盖章：           审核人签字： 陈福隆                           

                2019 年  10月 31日

县（区）

名称

法定代表人

地址

主要负责人

所有制形式

经营性质

备案编号

诊疗范围

备案机关

备案日期

钦南区

钦州市济生堂姚广兴中医诊所

姚海萍

钦州市南珠东大街34号

姚广兴

私有

营利性

PDY91903445070215D2182

中医科

钦州市钦南区卫生健康局

2019年11月01日