中医诊所备案信息表

诊所名称

浦北江城王进福中医诊所

诊所地址

浦北县江城街道西滨路367号

法人名称

（个人举办不填写此项）

法人资质证明编号（个人举办不填写此项）

法定代表人

（个人举办不填写此项）

姓    名

联系电话

身份证号码

主要负责人

姓    名

王进福

联系电话

身份证号码

医师资格证编码

20061314113213519470910331X

医师执业证编码

141450500000331

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

（可另附页）

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

药学人员

（选填，可另附页）

姓  名

专  业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

护理人员

（选填，可另附页）

姓  名

专  业

执业证书编码

医技人员

（选填，可另附页）

姓  名

专 业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

诊所房屋平面布局图

（可另附页）

诊所设备清单

（可另附页）

中药柜、血压计、诊台、体温计、检查床、压舌板

所有制形式

国有□    集体□    股份□  私有R   其它□

经营性质

营利性R    非营利性□

诊疗范围

诊疗科目中医科

中医（专长）医师执业范围中医专业

中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）

中药、针炙、拔罐、推拿、中药调剂、汤剂煎煮等

备案人签字

（盖章）

本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章）     签字：王进福               

             2019 年  7 月  12 日

委托办理人签字

签     字：何光

2019年7  月12 日

县级人民政府中医药主管部门意见

同意备案

备案机关盖章：浦北县卫生健康局     审核人签字：曾志军                           

                2019 年7  月22 日

县（区）

名称

法定代表人

地址

主要负责人

所有制形式

经营性质

备案编号

诊疗范围

备案机关

备案日期

浦北县

浦北江城王进福中医诊所

浦北县江城街道西滨路367号

王进福

私有

营利性

PDY76200645072299D2182

中医科（内科专业、针灸科专业、推拿科专业）

浦北县卫生健康局

2019年7月22日