《钦州市优抚对象医疗保障办法实施细则》政策解读

一、出台背景

    2007年7月，民政部、财政部、原劳动和社会保障部、原卫生部印发了《优抚对象医疗保障办法》，对部分优抚对象等人员医疗保障相关工作进行了明确。2009年，自治区民政厅会同财政厅、原劳动和社会保障厅、原卫生厅印发了《广西壮族自治区优抚对象医疗保障办法》，同年5月，我市各县区印发了各自的优抚对象医疗保障实施意见，政策执行十余年来，较好地保障了部分优抚对象医疗待遇，切实解决了部分优抚对象就医难的问题。但是随着经济社会发展以及形势任务变化，原政策相关条文滞后性日渐凸显。

    2022年6月，退役军人事务部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局联合印发了《优抚对象医疗保障办法》（退役军人部发〔2022〕49号）。为落实优抚对象医疗保障政策有关规定，进一步提高我市优抚对象医疗保障水平，提高优抚医疗补助资金使用效益，我们按照上级文件相关要求，结合我市实际研究修订了《钦州市优抚对象医疗保障办法实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、政策依据

（一）《中华人民共和国退役军人保障法》；

（二）《军人抚恤优待条例》；

（三）《退役军人事务部等4部门关于印发〈优抚对象医疗保障办法〉的通知》（退役军人部发〔2022〕49号）。

三、主要内容

《实施细则》适用于具有钦州市户籍，并在钦州市行政区域内享受定期抚恤补助的在乡老复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、烈士老年子女。以上对象在本细则中简称优抚对象。

城镇有工作单位的优抚对象参加城镇职工基本医疗保险，其单位缴费部分由所在单位按照有关规定缴纳，个人缴费部分，由个人承担。无工作单位或者所在单位确实有困难的优抚对象，可按规定参加城乡居民基本医疗保险。其中纳入低保、特困人员等资助参加居民基本医疗保险范围的优抚对象，由其户籍所在地医疗保障等部门按规定对其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，补贴后剩余部分由抚恤补助发放地退役军人事务部门资助。

按照“先保险后救助再补助”的原则实施优抚对象医疗补助。基本医疗报销、大病保险、医疗救助和医疗补助等各项报销补助总额不得超过医疗费用的总额。医疗补助主要分为两种：一是定额门诊医疗费用。参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的优抚对象，在定点医疗机构所发生的门诊医疗费用，享受定额门诊。在乡老复员军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属每人每年180元，参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、老年烈士子女每人每年120元。定额门诊由各县（区）退役军人事务部门给予补助并列入个人账户，不得以现金形式发放，当年补助额度不累计、不结余到下一年度。发生的门诊费用，累计超过当年度定额门诊补助标准部分的由个人自付。二是住院医疗费用。一个自然年度内，符合基本医疗保险政策范围内的费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、个人账户支付后的个人自付部分费用，在年度补助限额内按比例给予补助。在乡老复员军人按100%比例补助；烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属按60%比例补助；参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、老年烈士子女按40%比例补助。年度医疗补助封顶线为10000元。

优抚对象在已开通优抚对象医疗补助“一站式”费用结算服务的医疗机构就医后，参保的优抚对象经医疗保险（包括基本医疗保险、城乡居民大病保险或职工大额统筹费用、医疗救助、职工补充医疗保险等）报销后，剩余的符合医疗政策报销范围内个人自付费用（累计不超过年度最高补助限额），按各对象补贴补助比例标准一次性结算完毕，所属退役军人事务部门再定期与医院进行结算。

四、主要特点

一是医疗补助比例全面提高，进一步减轻优抚对象医疗费负担，提高了优抚对象医疗保障力度；二是《实施细则》明确了要建立完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助、优抚对象医疗补助“一站式”费用结算制度机制，推动实现资源协调、信息共享、结算同步，通过信息技术手段，进一步优化服务程序，减轻优抚对象医疗费用垫付压力，全面提升了服务质效；三是精简申请材料，减轻办事负担，进一步提升便民服务水平。