关于印发《钦州市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》的通知

关于印发《钦州市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》的通知

各县（区）民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生局、扶贫办，钦州港经济技术开发区社会工作局、财政局、扶贫办，各相关保险机构：

根据自治区民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生和计划生育委员会、中国保险监督管理委员会广西监管局、自治区扶贫开发办公室《关于印发〈广西医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案〉的通知》（桂民发〔2017〕48号）要求，我们制定了《钦州市关于加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》。现印发给你们，请结合实际认真执行。

特此通知。

附件：钦州市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案

钦州市民政局                  钦州市财政局

钦州市                          钦州市

人力资源和社会保障局           卫生和计划生育委员会

钦州市                    钦州保险行业协会

扶贫开发和移民工作局     

2018年1月 16日

附件

钦州市医疗救助与城乡居民大病保险

有效衔接实施方案

为实现医疗救助与城乡居民大病保险两项制度有效衔接，充分发挥医疗救助和城乡居民大病保险保障困难群众基本医疗权益的基础性作用，根据自治区民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生和计划生育委员会、中国保险监督管理委员会广西监管局、自治区扶贫开发办公室《关于印发〈广西医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案〉的通知》（桂民发〔2017〕48号）精神，结合我市实际制定本实施方案。

一、 工作目标

到2018年，实现医疗救助与城乡居民大病保险两项制度在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的有效衔接，两项制度保障困难群众基本医疗权益的功能作用得到充分发挥，形成保障合力。到 2020 年，城乡困难群众人人享有基本医疗卫生服务，大病得到及时有效救助，个人就医费用负担明显减轻，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。

二、 医疗救助对象范围

根据属地管理原则，全市医疗救助对象为具有当地常住户籍且在当地连续居住1年以上的以下七类人员：

（一）特困供养人员；

（二）孤儿；

（三）城乡低保对象；

（四）建档立卡贫困人口；

（五）低收入家庭中的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者、列入国家严重精神障碍管理的精神障碍患者；

（六）低收入家庭中的重病患者、年满60周岁以上老年人；

（七）农村低收入家庭中的重度残疾人。

三、主要任务

（一）全面落实资助困难群众参加基本医疗保险政策，确保其纳入城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）和城乡居民大病保险（以下简称大病保险）范围。医疗救助资金要优先用于支持困难对象参加城乡居民医保，其中，对以上第一、二类对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助;对第三、五、六、七类对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予60%资助；对第四类对象参加城乡居民医保的个人缴费资助按照《自治区卫生计生委 财政厅 人力资源社会保障厅关于落实扶持全区建档立卡贫困人口参加新农合个人缴费补助政策的通知》（桂卫基层发〔2016〕22号）有关规定执行。确保特困人员、孤儿、城乡低保对象等困难群众得到基本医疗保障。逐年提高资助参保比例。2018年，确保全市90%以上的特困供养人员和孤儿、以及80%以上低保对象、建档立卡贫困人口、农村低收入中的重度残疾人得到参保资助。到2020年，资助特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、建档立卡贫困人口、农村低收入中的重度残疾人参保率要达到100%。各县区可根据本地医疗救助资金筹集情况、医保缴费标准以及个人承担能力等适当提高资助额度。当年年度内应及时完成资助下年度的参保工作，确保人费对应、及时参保。

（二）明确大病保险倾斜性支持政策，落实医疗救助兜底政策。参加城乡居民医保的特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、建档立卡贫困人口这四类医疗救助对象，经基本医疗保险报销后，大病保险起付线降低50%，报销比例同档次提高10%。其他类对象按照大病保险相关规定执行。对住院医疗救助对象经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的余额合规医疗费用部分，特困供养人员、孤儿按照100%的比例年累计救助最高限额为30000元；城乡低保对象中的重度残疾人（一、二级）按照95%的比例年累计救助最高限额为15000元；其他城乡低保对象、建档立卡贫困人口按照90%的比例年累计救助最高限额为12000元；城乡低收入家庭中的重病患者、年满60周岁以上老年人、重度残疾人、低收入家庭中的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者、列入国家严重精神障碍管理的精神障碍患者按照80%的比例年累计救助最高限额为6000元给予医疗救助。

（三）实行县域内（含钦南、钦北区）行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。对参加城乡居民医保的建档立卡贫困户以及非建档立卡的农村低保对象、孤儿、特困供养人员等农村贫困住院患者，全面实施县级行政区域内定点医院住院先诊疗后付费。依托定点医疗机构服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结算，最大程度地方便困难群众就医。各定点医疗机构建立医疗救助对象“就医绿色通道”，优化医疗程序。

（四）推进分级诊疗制度建设。各县区要按照《钦州市人民政府办公室关于印发钦州市开展分级诊疗工作实施方案的通知》（钦政办〔2016〕133号）规定，积极推进分级诊疗制度建设，制定切合实际的医疗救助对象分级诊疗转诊程序。发动医疗救助对象参与家庭医生签约，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（村卫生室、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院）接受首次诊查。病情需要转诊的，按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级向上一级转诊，先区内、后区外；常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性疾病患者、康复期患者应及时向基层医疗机构转诊。

（五）规范医疗费用结算程序。要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医，费用均未达到大病保险起付线的，要在基本医疗保险报销后，按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的，应即时启动大病保险报销，并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的，要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数，其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数；原则上，医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数，对照医疗救助起付线和年度最高救助限额，每次医疗救助均应在完成当次基本医保报销及大病保险理算程序之后及时进行费用结算。当次就医未达到大病保险起付线的，大病保险承办机构也应当向救助对象出具理算单或能够在基本医保报销结算单上列明本次大病保险理算结果赔付金额为零。符合条件的救助对象凭当次基本医保报销结算单和大病保险理算单等材料申请医疗救助。

（六）加强医疗保障信息共享。依托基本医疗保险信息管理系统，加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，争取实现信息交换共享、即时同步结算，为困难群众看病就医费用结算提供便利。各县区民政、扶贫等部门和大病保险承办机构要加强相互协作，及时、全面、准确提供救助对象信息，为“一站式”费用结算平台提供数据支撑。有条件的县区探索通过政府购买服务等方式，支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。进一步完善“一门受理、协同办理”服务平台，规范“一站式”医疗救助服务流程。

四、保障措施

（一）强化责任落实。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，防控不合理医疗行为。民政部门要加强对各地实施医疗救助的指导，及时向基本医疗保险经办机构和大病保险承办机构或医疗救助“一站式”即时结算服务定点医疗机构提供由民政部门认定的救助对象信息，对救助对象经基本医疗保险、大病保险支付后的合规自付费用按医疗救助政策实施救助。扶贫部门要加强与卫生计生、人力资源社会保障、民政等部门协作，提供农村建档立卡贫困人口信息。人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政、保险行业协会等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险行业协会要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算，严格资金管理，确保及时偿付、高效服务。

（二）强化监督检查。自治区将建立健全医疗救助工作绩效评价机制，将医疗救助工作情况纳入社会救助绩效评价体系，并将评价结果作为分配医疗救助资金的重要依据。各级各有关部门要加大工作推进力度，确保两项制度衔接落实到位。市民政局将会同市人力资源和社会保障局、市卫生和计生委员会适时对各县（区）工作开展情况进行实地抽查，对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地方，将按规定予以通报批评。

（三）强化政策宣传。坚持正确舆论导向，加强政策宣传工作，采取群众喜闻乐见的形式，多渠道、多角度宣传两项制度衔接的政策内容、功能定位和取得成效，积极回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造广大群众和社会各界支持两项制度有效衔接工作的良好氛围。