钦州市医疗保障局 钦州市财政局 中国银行保险监督管理委员会钦州监管分局关于印发钦州市普惠型商业健康保险“钦惠保”工作实施方案的通知

各县、区人民政府，各开发区、管理区管委，市直各委、办、局：

经市人民政府同意，现将《钦州市普惠型商业健康保险“钦惠保”工作实施方案》印发给你们，请贯彻落实。

 

 

                                                                                             钦州市医疗保障局                   钦州市财政局           

       

  

                                                                                    中国银行保险监督管理委员会钦州监管分局

                                                                                                                                                          2022年10月25日

 

钦州市普惠型商业健康保险

“钦惠保”工作实施方案

 

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共广西壮族自治区委员会 广西壮族自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（桂发〔2020〕18号）和《广西建设面向东盟的金融开放门户指挥部关于印发＜保险创新综合试验区改革创新任务清单（2021-2023年第一批）＞的通知》（桂金门户指〔2021〕7号）要求，为构建完善我市多层次医疗保障体系，促进医疗保险与商业健康保险融合发展，推动建立全市统一的本地化普惠型商业健康保险制度，统筹提升医疗保障水平，结合我市实际，现就建立我市普惠型商业健康保险（以下简称“钦惠保”）制度，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央关于深化医疗保障制度改革的意见，坚持以人民健康为中心，在我市基本医疗保险制度的基础上建立覆盖面广、保障面宽、衔接性强、健康可持续、稳定促发展的商业健康保险制度，切实解决“因病致贫、因病返贫”的问题，着力减轻人民群众患重特大疾病引起的经济负担，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、基本原则

（一）政府引导，社商共建

政府积极推进全民健康补充医疗保险工作，引导推动社会医疗保险与商业健康保险融合发展，社商共建多层次医疗保障体系，满足人民群众多元化保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平。

（二）全面覆盖，投赔简便

钦州市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均可自愿选择购买“钦惠保”，不设年龄、户籍、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险等限制条件。低起点保费，普通参保人员购买无压力，线上投保，理赔一站式，便民高效。

（三）公益导向，保本微利

“钦惠保”由选定的商业保险机构负责承办，承办机构要以市场机制、保本微利为导向，突出公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本外，主要用于参保人员的赔付支出，自负盈亏、自担风险。建立动态调整机制，合理调整保费标准和保障内容，保障项目可持续性。

（四）政策倾斜，助力乡村振兴

对特殊困难人群（特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象）人员实施适当待遇倾斜政策。鼓励用人单位为职工、城乡集体经济组织为居民、慈善机构与爱心人士为救助对象及特定困难人群资助购买“钦惠保”。

三、主要内容

（一）筹资机制

根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素，科学确定保费标准。

1．保费标准。“钦惠保”年缴费标准原则上按照上一年度钦州市全市居民可支配收入的0.3％左右确定，2022－2023年度“钦惠保”保费标准为每人每年79元。具体标准实行动态调整，可一年一调，由商业保险经办机构结合保障需求、基金平衡等因素测算，报“钦惠保”工作领导小组确定。

2．保费缴纳。参保人员可通过线上和线下渠道自行缴费购买。“钦惠保”保险期限为1年，每年选取1-2个月为集中缴费期。参保人员需在集中缴费期截止前完成缴费。

（二）保障对象和范围

1．保障对象为我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，不受年龄、户籍、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险限制，均可自愿参保。

2．保障范围与职工基本医疗保险、大额医疗统筹、公务员医疗补助、大额医疗二次报销相衔接，与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助相衔接。并对以下的费用实行保障:

（1）自付费用。城镇职工参保人员在医保定点医疗机构住院期间发生的符合基本医疗保险报销范围且经基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗费用统筹、大额医疗费用二次报销等报销后的个人自付费用；城乡居民参保人员在医保定点医疗机构住院期间发生的符合基本医疗保险报销范围且经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等报销后的个人自付费用。

（2）自费药品费用。参保人员在医保定点医疗机构住院期间发生的合规自费药品费用（指符合药品说明书适应症范围，医保目录内超过限定范围的药品费用及医保目录外药品费用）。

（三）保障水平

根据我市医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和投保率，合理设定保障水平。

1．起付线（免赔额）

城镇职工赔付起付线为1万元，城乡居民赔付起付线为1.5万元。

2．赔付比例

（1）市内（含北海、防城港、玉林、崇左）定点医疗机构自付费用赔付比例50%，市外定点医疗机构自付费用赔付比例40%，属特殊困难人群（特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象）的，提高5%的赔付比例。

（2）定点医疗机构住院期间发生的自费药品费用赔付比例30%。

3．赔付限额

参保年度内自付费用赔付最高额度100万元；自费药品费用赔付最高额度100万元。

4．增值服务

鼓励保险公司为参保人员提供健康讲堂、健康测评等各类增值服务。

（四）缴费期和保险期限

“钦惠保”参保缴费期为每年10月—12月，保险期限为当年12月31日零时起至次年12月30日二十四时止，为期一年。2022年参保缴费时间为2022年11月2 日至2022年12月22日。

四、运行管理

（一）统一全市管理

建立全市统一的“钦惠保”制度，包括统一的参保对象、筹资标准、保障范围、待遇水平、财务核算和经办服务，实行市级统筹管理。

（二）确定承办机构

由钦州银保监分局、市财政局和市医疗保障局牵头，组织遴选确定不少于四家服务能力强、经营信誉好的保险机构组成共保体作为承保机构，确定一家主承保单位，通过选择一家具有互联网保险资质的科技公司作为统一的投保平台，所有投保人均通过统一平台进行投保，共保体成员不得另行搭建平台进行产品销售，承办周期为3—5年。

（三）建立赔付率管控机制

“钦惠保”赔付率应控制在80-90%，如当年赔付率低于80％的，次年应提高赔付比例或扩展保障范围；当年赔付率高于90％的，次年对赔付比例或保费水平进行调整。如经考核，由于承保机构原因导致参保率下降造成的赔付率上升部分，不能提高保费。一个承办周期内的亏损费用，由承保机构自负盈亏。

（四）理赔“一站式”结算

在定点医疗机构发生的“钦惠保”赔付费用，实现与基本医疗保险、公务员医疗补助、大病保险（大额医疗统筹）和医疗救助一起“一站式”结算。

五、工作要求

（一）强化组织实施

成立“钦惠保”工作领导小组，成员由市医疗保障局、市财政局、钦州银保监分局等部门组成，领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局。各部门加强组织协调，建立联席会议制度，及时研究解决实施过程中发现的问题和困难，积极主动参与配合，形成工作合力确保各项工作有序开展。

（二）强化责任分工

1．市医疗保障局负责为承保机构开展产品设计和校验提供必要的数据支持，指导帮助共保机构开展信息接口改造和对接、设计高效方便的参保缴费系统等相关服务工作。

2．市财政局（金融办）负责指导金融机构开展“钦惠保”工作，并做好宣传推广等工作。

3．钦州银保监分局负责加强对“钦惠保”的监督管理，指导相关商业保险机构建立健全保险理赔纠纷处置机制，规范产品宣传、理赔和保障服务。

4．各县（区）参照成立“钦惠保”工作领导小组，组织乡村振兴、民政、税务、工会及镇人民政府等部门认真研究方案，做好“钦惠保”推广工作。

5．承保商业保险机构负责加强保险精算，做好理赔服务、产品条款解释、投诉信访处理和保险理赔纠纷处置等工作并主动向社会公开“钦惠保”产品的保费筹集、运行效率、赔付情况等运营情况，接受政府有关部门和社会监督。

六、强化宣传引导

各有关部门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用网络、电视、报纸和各类新媒体，广泛宣传有关政策内容，增强人民群众的健康保障意识，共同营造良好的社会氛围。商业保险承办机构要持续加强商业健康保险产品及参保扩面工作宣传，通过优化信息化、集成化、网络化手段，不断提升便捷的保险服务水平。

七、本实施方案自发布之日起实施。