附件1

钦州市第二批中小学生研学实践

教育基地申报表

（一基地一表）

基地名称
单位详细地址
申报单位名称

（全称，与公章一致）
申报单位详细地址
统一社会信用代码
单位类型	□事业单位 □国有企业

□民营企业 □其他
负责人
电话（手机）
联系人
电话（手机）
在职员工总数（人）
研学实践教育师资数（人）
所属类别	□优秀传统文化板块 □革命传统教育板块

□国情教育板块 □国防科工板块

□自然生态板块 （仅填一项）
2022年度接待开展

研学活动学生批次
2022年度接待开展

研学活动学生人数
推荐理由	一、单位简介（含行业地位，研学资源介绍，其他机构命名、授牌情况）

二、研学实践活动接待能力（含全年开放天数，最大接待人数等）

三、已有小学、初中、高中研学课程及相应课程的学生单位成本，是否收费、优惠减免政策

课程一：... ...

课程二：... ...

课程三：... ...

... ...

推荐理由	四、研学实践教育制度建设情况

保障与财务管理情况（围绕推荐条件第四、五条填报，并附必要佐证材料）

六、其他优势（如：已被教育行政部门纳入本地研学实践教育整体工作安排，被纳入附近营地设计的研学线路中，和营地或部分学校已签订开展研学实践教育活动的协议书等）

负责人（签字）：

单 位（盖章）：

年 月 日
各县（区）教育行政部门意见：

（盖章）

年 月 日	设区市教育行政部门意见：

（盖章）

年 月 日
附件2

钦州市第二批中小学生研学实践

教育营地申报表

（一营地一表）

营地名称
营地详细地址
申报单位名称

（全称 ，与公章一致）
申报单位详细地址
统一社会信用代码
正式运营时间	年 月
占地面积（平米）
建筑面积（平米）
在职员工总人数（人）
研学实践教育师资数（人）
联系人及电话
内部容纳同时开展活动人数
内部容纳同时就餐人数
床位数
内部基本医疗保障条件

2022年度接待开展研学活动学生批次
2022年度接待开展研学活动学生人数

推

荐

理

由

推

荐

理

由

一、单位简介

二、内部及周边研学资源介绍

三、研学实践活动接待能力（如：全年开放天数，最大接待人数等）

四、已有小学、初中、高中研学课程和线路及相应线路的学生单位成本，是否收费、优惠减免政策

线路一：... ...

线路二: ... ...

... ...
五、2023年-2024年研学实践教育活动实施规划

六、研学实践教育制度建设情况

七、保障与财务管理情况（围绕推荐条件第五、六、七条填报，并附必要佐证材料）

八、其他优势（如：已被教育行政部门纳入本地研学实践教育整体工作安排，和周边基地或部分学校已签订开展研学实践教育活动的协议书等）

负责人（签字）

单位（盖章）

年 月 日
各县（区）教育行政部门意见：

（盖章）

年 年 月 日	设区市教育行政部门意见：

（盖章）

年 月 日
附件3

钦州市第二批中小学生研学实践教育

基（营）地申报名额分配表

序号	单 位	基地推荐数	营地推荐数	备注
1	灵山县教育局	6	1
2	浦北县教育局	6	1
3	钦南区教育局	5	1
4	钦北区教育局	5	1
5	自贸试验区钦州港片区协调指导局	2	1

附件4

县级教育行政部门联系人信息表

填报人：	联系电话：

所在县区	姓名	手机号码

附件5

钦州市第二批中小学生研学实践教育基（营）推荐汇总表

推荐单位：_________ 填表人：___________ 联系电话：_________

项目	推荐顺序	基（营）地

名称	基（营）地

地址	基（营）地

主营业务	申报单位

（与公章一致）	负责人	联系方式
基地
营地