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看医保DRG付费改革工作的钦州实践

2022-08-05 10:08 来源:钦州日报 字体: 【打印文章】
  

  谭 璐 制图

  医保付费是医保工作的核心,也是“三医联动”改革的重心。

  为确保医保基金的有效使用,积极探索建立高效管用的医保支付方式,2020年12月,我市启动实施医保DRG(疾病诊断相关分组)付费改革,目前全市共有27家二、三级医院参与实施职工医保、居民医保DRG付费结算。

  那么,DRG付费改革到底给患者、医院和医保带来什么改变?近日,记者就广大市民普遍关心的问题进行调查走访。

  患者住院更省钱

  7月26日,记者在走访市区各大医院时发现,各医保结算窗口病人住院出院办理、医疗报销工作井然有序。正在市第二人民医院医保结算窗口办理结算手续的曾老先生告诉记者,他被诊断为慢性病,常年需要住院、拿药,现在各项检查和医生的用药都比较合理,费用报销比例也很高,再不用为住院和买药的事发愁了。

  记者从市医疗保障局了解到,“住院难”“看病贵”问题能得到有效缓解,缘于我市近年来不断深化DRG医保付费方式改革和医保基金监管方式创新。

  如我市“恶性增生性疾患放射治疗,伴一般并发症与合并症”患者,2020年住院次均费用为45210.42元,个人次均自付金额为13512.86元;2021年实行DRG付费后,住院次均费用为37389.04元,相比2020年降低7821.38元,个人次均自付金额为7748.42元,相比2020年降低5764.13元。

  患者在三级定点医疗机构住院减负尤其明显。实施DRG前,2020年患者平均自付费用4822.57元,参保个人负担率48.77%。实施DRG付费后,DRG付费改革发挥了医保支付的杠杆作用,群众医疗负担明显减轻,2021年患者平均自付费用下降至4544.82元,较2020年下降了277.75元,下降了6.11%。

  医疗服务更规范

  DRG作为医保控费工具,控制不合理医疗费用的同时,能够有效促进医疗机构规范医疗行为,降低医疗服务成本,实行精细化管理,向管理问效益。经优化服务、再造流程,医疗机构管理效率得到提高,“两降一升”明显。

  次均医疗费用明显下降。DRG付费实施前,全市二级医疗机构医保患者次均医疗费用9432.47元,三级医疗机构医保患者次均医疗费用10197.83元。实施DRG付费改革后,全市二级医疗机构医保患者次均医疗费用下降至8785.99元,降幅达到6.85%,三级医疗机构医保患者次均医疗费用下降至9322.96元,降幅达到8.58%。

  平均住院天数明显下降。DRG付费实施前,全市二级定点医疗机构平均住院天数8.79天、三级定点医疗机构平均住院天数9.07天。实施DRG付费改革后,全市二级医疗机构平均住院天数下降到7.88天,平均住院天数比实施DRG付费改革前缩短0.91天,同比下降10.35%。三级医疗机构平均住院天数下降到7.84天,平均住院天数比实施DRG付费改革前缩短1.23天,同比下降13.56%。

  2021年,全市CMI指数(收治病例的难度评价指标,数值越高说明收治病例的评价难度较大)1.29。与2020年相比,全市三级定点医疗机构CMI指数由1.15上升到1.36,平均涨幅17.96%,其中市第一人民医院CMI指数达到1.73。

  全市27家实施DRG付费改革的医疗机构中,19家医院实现盈利,盈利面达到70%。

  医保基金使用更高效

  DRG付费改革前两年,我市医保基金支出增幅达到峰值,当期统筹基金出现收不抵支的状态。2019年、2020年医保统筹基金支出平均增幅20.93%,DRG付费实施后,2021年医保统筹基金支出增幅8.3%,其中三级、二级定点医疗机构居民医保统筹支出比2020年下降了3.12%、3.55%,三级定点医疗机构职工医保统筹支出比2020年下降了13.4%,二级定点医疗机构职工医保统筹支出比2020年增长0.71%。今年1—6月,医保统筹基金支出增幅5%。通过实施DRG付费改革,有效控制不合理费用增长,基金回归到收支平衡略有结余的合理状态,同时有效促进分级诊疗工作的落实。

  DRG付费目标是实现“医—保—患”三方和谐共赢。“实施DRG支付方式,有利于控制医疗费用不合理增长,促进医疗机构改善管理,降低成本优化服务,对提高人民群众获得感和医疗系统服务绩效均具有重要意义。”市医保局党组成员、副局长黄振良介绍,通过DRG付费,医保基金收支更加合理,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准,即在医院方面,做好真正的临床服务,医疗资源利用标准化,医疗支出得到合理补偿、医疗技术得到充分发展;在患者方面,能够享受高质量的医疗服务、减轻看病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

  黄振良表示,下一步我市将持续深化医保支付方式改革,提质扩面,巩固二、三级医院DRG改革成果,探索适合我市中医特点的DRG医保支付方式,支持中医药传承创新发展,推进一级医疗机构全部纳入DRG付费改革;全面建立以DRG付费为主,床日付费、按人头付费等的多元复合式医保支付体系,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

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  什么是DRG付费?

  DRG中文译为疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,简称DRG),是20世纪70年代美国学者研发的一种管理工具,主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。

  所谓DRG付费方式,是以病例组合为基本依据,通过大数据的研究方法,综合考虑了病例的个体特征,如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中进行管理的体系,并以组为单位制定医药费用标准进行付费。

  什么样的情况适用于DRG付费?

  DRG付费是一种适用于短期危、急、重症住院医疗费用支付的方式,针对的是住院时间小于60天的住院病例。门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例,DRGs往往不适用。那些诊断相同、治疗方式相同,但资源消耗和(或)治疗结果变异巨大的病例,也不适合。精神类疾病属于此类。(记者 杨桂宁 通讯员 王敬明 杨雅岚)

  

责任编辑:徐志强
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