医保改革显成效 民生福祉稳提升

基本医保参保361.17万人，参保率达99.82%；支付各类医保待遇及救助资金超22亿元；药品耗材集采平均降价超50%，节约医保基金2.43亿元、减轻患者负担1.04亿元……

今年以来，市医疗保障系统聚焦群众急难愁盼，深化改革，扎实履职，推动医保惠民政策落地见效，交出了一份沉甸甸的“民生账单”。

织密保障网 兜牢民生底线

“真是雪中送炭！上个月我在市第一人民医院做了心脏搭桥手术，总花费12万多元，医保报销后，自己只付了1万多元，大大减轻了负担。”刚办理完出院结算的市民陈先生感慨道。

基本医疗保障是守护群众生命健康的基石。市医保局数据显示，上半年城镇职工、城乡居民住院政策范围内报销比例分别达77.82%、64.38%，大病保险报销比例62.5%；累计支付基本医保19.27亿元、大病保险1.47亿元、医疗救助1.17亿元、生育津贴及产前检查费3930.12万元。

“我们致力于构建多层次保障体系，确保民生底线兜得更牢更实。”市医保局党组成员、副局长黄德明介绍，“上半年我市巩固‘基本医保+大病保险+医疗救助’三重保障基础，并积极拓展‘商业补充’第四重保障；创新推出‘钦州健康慈善项目’，募集25万元对19名重特大疾病困难患者给予每人5000元定额救助，为1320名脱贫监测户购买‘钦惠保’商业健康保险。”与此同时，门诊保障同步提升，普通门诊统筹有效落实，门诊特殊慢性病种扩大至38种，实施门诊救助16.62万人次、发放资金2451.61万元。此外，紧密衔接乡村振兴，资助18.08万名困难群众参保（资金4761.51万元），并向民政、卫健部门推送高额医疗费用预警信息，严防因病致贫返贫。

为实现“应保尽保”，今年以来，市医保局联合税务部门深入开展“六进”政策宣讲，发动基层力量精准动员；创新搭建全区首个“城乡居民信息共享平台”，有效解决参保扩面“底数不清、信息不畅”难题，推动全民参保数字化管理；截至6月30日，全市基本医保参保率达99.82%，位居全区前列。

筑牢防护墙 改革释放红利

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，安全高效运行至关重要。

上半年，市医保系统多措并举强化基金监管。通过自查自纠清源头，对定点医药机构自查自纠清退违规基金2769.40万元；靶向检查强震慑，对226家定点机构开展现场复核，检查269家次，查处违规行为169起，公开曝光64家违规医疗机构。同时推进智能监控提效能，运用大数据实施精准打击。通过上述举措，上半年，我市共追回医保基金3953.03万元，有力维护基金安全。

持续深化关键领域改革。一方面，集采降价惠民生。1月—6月，公立医疗机构药品和高值医用耗材网采率分别达101.44%、91.27%；落地多批次集采，预付周转金2603.27万元缓解医院垫资压力；集采使药品耗材价格平均降幅超50%，节约医保基金约2.43亿元，减轻患者负担约1.04亿元。另一方面，价格调整优化结构。规范整合中医、护理等476项医疗服务价格项目，优化比价关系。第三方面，支付改革促效率。持续推进医保付费方式改革优化升级，先后出台了中医按疗效付费、中医优势病种、重点专科建设等激励政策，支持医疗机构创新发展。集采改革的成效真切可感。今年4月初，在市第二人民医院，接受人工耳蜗植入术后复诊的小静（化名）清晰地说出“谢谢”。“手术总费用5.6万元，医保报销和政府补贴后，我们只花了2000多元。党的好政策实实在在！”小静父亲激动地说。该院耳鼻咽喉头颈外科温丽慧主任介绍：“人工耳蜗单价从集采前的约20万元大幅降至4万多元，极大提升了可及性。”

“目前，已有1090个集采药品、93类集采耗材在钦州落地，平均降价超50%，累计节省医疗机构采购资金近20亿元，减轻群众药耗负担约6亿元。”市医保局医药价格和招标采购科科长黄朝良介绍。

畅通服务链 提升便民温度

“以前结算要掏卡排队，现在刷个脸，一两秒就办好，太方便了！”在市第一人民医院，68岁的张大爷对医保结算终端的便捷赞不绝口；今年6月，市民李女士在市妇幼保健院成功为新生儿办理住院费用直接结算，成为我市“落地即参保”新政的首位受益者，新生儿无需落户即可享受医保待遇……

这些都是钦州医保服务升级的生动缩影。如今，医保基金结算周期从30天大幅压缩至10天；基本医保、商业保险、慈善救助实现“一站式”同步结算，群众彻底告别“跑多次、交多份材料”的烦恼，这一领先的创新模式，已在全区医保经办座谈会上推广。

医保服务提质不仅体现在效率上，也蕴含于细节之中：异地就医更省心。区内异地就医直接结算41.75万人次，支出基金3.07亿元；生育津贴“免申即享”。2243位妈妈无需申请即收到津贴3501.12万元；异地生育费用“免申即享”惠及2721人，支付485.12万元。

不仅如此，智慧医保的触角已延伸至就医购药的每个环节，成为便民服务的重要支撑：医保电子凭证激活率70.53%、结算率78.90%，全区领先；16家医疗机构上线医保移动支付，完成“指尖结算”11.41万笔；1644家医药机构完成药品追溯码采集，383家接入医保电子处方中心流转处方9319笔，实现“数据多跑路，群众少跑腿”。

这份温暖的民生答卷，托起人民群众稳稳的健康幸福梦。